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诊断查体(华西二版)文本

  

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  诊断查体(华西二版) 全身检查 一般检查/生命体征: 自我介绍,简短交谈,包括注意事项等,以融洽医患关系。 检查前先准备和清点器械,包括:体温表、血压计、视力表、电筒、压舌板、 棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺等。 观察发育与体型,营养,面容,意识等一般状态。 当受检者之面清洗双手以示关切。 将甩好的体温表放在腋下, 注意水银球应紧夹于腋窝内约十分钟。正常一般为 36-37 摄氏度。将一手示中环指互相并拢,指腹平放于桡动脉近手腕处,以适当 压力仔细触桡动脉搏动,至少 30s。并计算出每分钟搏动次数,还要注意节律、 强度和波形,不能用五指检查。触诊双侧桡动脉检查其对称性。 通过观察受检者胸廓的起伏变化计数呼吸频率,注意节律与深度。测右上肢血 压,打开血压计及汞柱开关,调节汞柱凸面平于零位,受检者右上臂应裸露于右 心房同高并外展 45 度,将袖带展平,袖带中部对准肱动脉,附于上臂,袖带下 缘距肘窝横纹 2-3cm,以恰能放进一手指为宜,用左手指触摸肱二头肌肌腱内侧 的肱动脉,将听诊器膜式体件轻压于肱动脉处,右手以适当速度向袖带内注气, 然后慢慢放气,汞柱缓慢下降,仔细听取柯氏音,取柯氏音第一时相为第一音, 汞柱凸面所示的数值为收缩压,继续放气声音突然变弱、低沉、消失,以第五时 相消失音的数值为舒张压,间隔 1-2min 重复测量一次。取两次测量结果的平均 值作为测量结果。取出体温表记录读数。 头部和颈部: 头颅检查应注意外形、大小、有无异常运动,双手分开头发,触诊头颅有无压 痛,包块等。 注意观察颜面,双眼眼球的外形,上睑有无下垂,眼睑有无水肿,倒睫,闭合 障碍等。 用近视力表放在眼前 33cm 处,分别检查左右眼近视力,采取 Jaeger 记录,粗 略估计受检者视力,用双手拇指置于下睑中分,请受检者向上看,同时搬开下睑 边缘,观察结膜及巩膜,双手拇指轻压双眼内眦处检查泪囊,然后示指和拇指捏 住上睑中外 1/3 处的边缘,嘱受检者向下看,轻轻向前下牵拉上睑,示指轻压睑 板上缘并与拇指配合向上翻转眼睑,观察上睑结膜,请受检者皱额和闭眼,看能 否完成及其对称性,再请受检者闭目,置指于上下眼睑中分用力分开眼睑,判断 面神经上支的运动功能,请受检者固定头位,使右示指置于眼前 30-40cm 处,按 左、左上、左下、右、右上、右下的顺序检查 6 个方位,观察双眼球平行运动的 情况,请受检者双眼平视前方,用手将光亮迅速从眼外侧移向眼内侧瞳孔部位, 可见该侧瞳孔立即缩小,移开光线瞳孔迅速扩大,此为瞳孔直接对光反射,一手 挡住光线,用电筒照射一眼,对侧的瞳孔缩小,移开光线瞳孔迅速复原,成为瞳 孔的间接对光反射, 检查集合反射时, 示指置于眼前约 1m 外, 请患者注视指尖, 手指逐渐移至近点,可见双眼内聚,瞳孔缩小的变化。 观察触摸双侧外耳及耳后区,注意有无皮损、结节等,用手将耳廓向上,向后 牵拉,观察外耳道皮肤是否正常,有无分泌物,触诊乳突有无压痛,请受检者张 口及闭口, 也可用示指轻轻插入耳道内可触到颞颌关节的运动,请受检者一手掩 耳闭目,检查者用两手指摩擦,从耳外的 1m 处逐渐移近,比较其两耳的听力, 或与检查着自己的听力比较,而粗略判断有无听力障碍。 视触诊外鼻,由鼻根部至鼻尖、鼻翼,检查有无压痛、畸形,用拇指将鼻尖轻 轻上推,用电筒照射观察鼻前庭,用手指压闭一侧鼻翼,嘱受检者吸气以观察通 气状态。双手固定受检者头部,用拇指在左右颧部向后按压,检查上颌窦有无压 痛,在眼眶上缘内侧向上向后按压,检查额窦,再鼻根部向后按压检查筛窦,也 可用中指叩击检查叩击痛,观察口唇,借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、上 颚、舌质和舌苔,然然后请受检者舌尖上抬触及硬腭,观察口底,检查者右手持 压舌板迅速下压, 请受检者口张大并发啊音, 在照明的配合下即可见软腭悬雍垂、 扁桃体及咽后壁。检查舌下神经时,请受检者张口伸舌,观察有无偏斜、舌肌萎 缩,及肌束颤动,检查面神经,请受检者皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨动作, 观察两侧是否对称, 双手分别置于受检者左右下颌角咀嚼肌隆起处,请受检者咬 紧牙齿,以判断其肌力,检查三叉神经感觉支时,请受检者闭目,对称的用牙签 轻刺前额、面颊、下颌检查痛觉,观察其反应。 充分暴露颈部及劲跟,观察颈部外形和皮肤,注意其对称性有无异常肿块,除 去针头以手托扶受检者颈部做被动屈颈动作, 检查其抵抗力, 然后左右转动头部, 检查颈椎活动情况,双手置于受检者双肩并向下用力,嘱受检者向上耸肩,也可 一手置于受检者面颊部,嘱其转头,检查副神经的运动功能。 触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、于颏下三角内触诊 颏下淋巴结, 在乳突下方胸锁乳突肌前缘下方触诊颈前淋巴结,在胸锁乳突肌后 缘斜方肌后缘浅表处触诊颈后淋巴结,请受检者稍耸肩再放松触诊锁骨上淋巴 结。 用拇指和示指触诊甲状软骨有无触痛及移动度用拇指从胸骨上切迹向上触摸 触诊甲状腺峡部, 检查甲状腺左叶是,请受检者头偏向左侧用左手拇指深压于甲 状软骨将气管推向对侧, 用右手示中指置于胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,拇 指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺,配吞咽检查有无肿大、压痛、结节等,用同样 方法检查甲状腺右叶 用指腹在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,不可两侧同时触摸。 请受检者头部摆正, 用示指于环指分别置于左右胸锁关节上,中指触摸气管观 察其是否在中间,以判断气管有无偏移,用听诊器钟型体件放在大血管处、锁骨 上窝以及肿大的甲状腺上听诊,如发现异常杂音应注意其部位、强度、性质、音 调和出现时间等。 前、侧胸部: 充分暴露胸部,观察胸廓外形、对称性、皮肤、呼吸运动、乳房等。触诊左侧 乳房时, 手指平置用指腹适当用力,由外上象限开始按顺时针方向旋转或来回滑 动触诊,以同心圆方式触摸,从乳头开始直至整个乳房,用双手手指分别放在乳 头两侧对应部位轻轻下压,触诊乳晕和乳头。 观察并触诊左腋窝五群淋巴结,请受检者抬高左上肢,检查者右手置于受检者 腋窝顶部,触诊腋间群,然后转向腋前触诊前群,再转向内侧触诊内侧群,再次 将受检者上肢抬高,右手重新置于腋窝顶部,手指掌面转向后方触诊后群,最后 沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群、以同样方式逆时针触诊右侧乳房,同样方法 检查右腋窝淋巴结。 触诊胸部弹性有无压痛, 检查双侧呼吸扩张度时,双拇指分别沿两侧肋缘指向 剑突, 其余手指对称地置于胸廓两侧,嘱受检者深呼吸比较两手指间的离合和两 手的动度是否一致。 检查触诊语颤时, 将两手指轻轻平放于前胸两侧的对称部位,请受检者重复发 长音“一” ,再双手交叉重复一次,从上至下进行,比较两侧手掌的震动感有无 差异。将两手掌平放在呼吸运动幅度最大的前侧胸下部,嘱受检者深吸气,注意 有无胸膜摩擦感。叩诊双侧肺尖的宽度,自斜方肌前缘中间开始,先向内侧叩, 然后转向外侧叩,在清音变为浊音处做一记号,测量两点间的宽度。 叩诊前胸和侧胸时,先左后右、自上而下、由外向内进行,检查侧胸时从腋窝 开始,由上而下,沿每一肋间隙按对称部位进行双侧对比叩诊,注意叩诊音及扳 指震动感的改变。 听诊肺尖时,最好用钟型体件置于锁骨上窝,适当加压贴紧皮肤,听一至两个 呼吸间期,听诊前侧胸部时,可用膜式体件,自上而下,由内向外进行,注意每 一点至少听一只两个呼吸周期,左右对比有无呼吸音的改变及附加音,如啰音、 胸膜摩擦音等。检查语音共振时,检查者将听诊器体件放在胸壁上,请受检者用 耳语的声调重复发“一、二、三”音,比较两侧对称部位其强度和性质有无改变, 正常人只能听到微弱而含糊的字音。 取切线方向观察心前区有无隆起、异常搏动,呼吸末观察心前区搏动较好。先 用手掌触诊心尖搏动,再用指腹触诊,以便确诊心尖搏动的准确位置、范围和强 弱、用手掌触诊心前区,包括胸骨左缘 3、4、5 肋间隙,肺动脉瓣区和主动脉瓣 区。叩诊心脏相对浊音界,先叩左界,自下而上从心尖搏动外 2-3cm 处,由外向 内轻叩,当轻音变为相对浊音时翻转扳指,用笔做一记号,再叩上一肋间直至第 2 肋间,分别标记。叩右界时先叩出肝上界,在其上一肋间(通常为第 4 肋间) , 由外向内叩出浊音界,再依次上移至第 2 肋间为止,分别标记,测量前正中线至 各标记的垂直距离即为心脏相对浊音界。 听诊心脏时各瓣膜区约听 15s 至 1min,先从二尖瓣区开始,内容包括:频率、 节律、 心音、 杂音和心包摩擦音, 在胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣区听心音、 杂音, 在胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣区听心音、杂音,在主动脉瓣第二听诊区听心音、 杂音和心包摩擦音,沿胸骨体下端左缘三尖瓣区听心音、杂音和心包摩擦音,为 核实和辨识心音和杂音的位置和强度,用钟型体件依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣 区、 主动脉瓣区、 主动脉第二听诊区和三尖瓣区, 必要时取左侧卧位和坐位听诊。 背部: 请受检者坐起充分暴露背部, 从颈部至髋部, 观察脊柱、 胸廓外形及呼吸运动, 检查胸廓扩张度时,双拇指在第 10 肋水平,平行对称的放于受检者脊柱的两侧 数厘米处, 指尖在正中线两侧对称部位,并向正中推挤皮肤使指尖留于松弛的皮 皱,嘱受检者深呼吸,观察比较两拇指的离合和两手的动度是否对称一致,用前 胸检查时同样的方法检查双侧触觉语颤,在呼吸运动幅度最大的腋中线 肋间处,嘱受检者深吸气检查有无胸膜摩擦感。请受检者双上肢交叉,叩诊后 胸部时先左后右,自上而下,由外向内,对称的叩诊后胸部,叩肩胛间区时扳指 与脊柱平行,叩肩胛下区时扳指与肋间平行,平贴肋间隙,注意上下左右对比叩 诊音, 首先叩出平静呼吸时肩胛下线的肺下界,然后嘱受检者深吸气后屏住呼吸 同时迅速向下叩诊, 在清音变为浊音处做一标记,待受检者恢复平静呼吸后再嘱 其作深呼气后屏住呼吸, 重新自上而下叩出肺下界做标记,深吸气和深呼气两个 标记间的距离为肺下界的移动范围。 听诊双侧后胸部, 在呼吸幅度最大处听诊有无胸膜摩擦音,检查双侧语音共振 时嘱受检者用耳语的声调发“一、二、三”音,比较两侧对称部位其强度于性质 有无改变, 用示指和中指沿脊柱棘突自上而下逐一下滑,看皮肤上留下的红印线 是否居中, 观察脊柱有无侧凸畸形并注意有无压痛,用叩诊锤或手指自上而下叩 击各个脊椎棘突,检查有无叩击痛,也可使受检者取端坐位,检查者用手掌置于 受检者头顶,右手握拳以尺侧叩击左手背,观察有无疼痛。双拇指置于左右肋脊 角的顶点和肋腰角的顶点检查有无压痛,将左手掌先后平放于左右肋脊角,右手 握拳以尺侧叩击左手背部注意有无叩击痛和受检者的反应。 腹部: 请受检者仰卧,头垫低枕,正确而充分的暴露腹部,嘱受检者屈膝,上肢置于 躯体两侧平静呼吸。观察腹部外形,脐的位置和形状,腹式呼吸的情况,有无皮 疹、疝等,用听诊器膜式体件置于脐附近,听诊肠鸣音至少 1min,注意肠鸣音 次数、强度、音调,如听不到应延长至听到肠鸣音或 5min。 在脐周、左右上腹包括肾动脉、中腹包括髂动脉和下腹包括股动脉,仔细听诊 有无血管杂音。 腹部叩诊一般自左下开始,逆时针方向叩诊全腹,正常应为鼓因,应注意叩诊 音的改变, 在右锁骨中线上从右肺区开始向下叩, 由清音转为浊音处即为肝上界, 从脐平面开始向上叩由鼓音转为浊音处即为肝下界,估计肝上下界之间距离。检 查肝脏有无叩击痛。 叩移动性浊音时,沿脐水平先向左侧叩,出现浊音时固定扳指,嘱受检者右侧 卧,再叩时如成鼓音表明浊音移动,继续向右叩直至浊音区,固定扳指请受检者 左侧卧,再叩时如浊音变为鼓音证实浊音却有移动。 浅部触诊嘱受检者轻做腹式呼吸,右手四指并拢平置于腹壁,手指压下腹壁约 1cm 深度,深部触诊时检查者通过右手掌指关节和远端手指掌面深压腹壁 2cm 以上,同时前后滑动顺序检查全腹,训练受检者做加深的腹式呼吸 2-3 次,单手 法触诊肝脏时,在右锁骨中线上,右手四指并拢平放于受检者的右侧腹壁,示指 的桡侧缘对着肋缘自右髂前上棘开始逐渐向上移动触诊。双手法触诊肝脏时,右 手的触诊方法同单侧时,左手抓住受检者右腰部,拇指张开置于右季肋部,在前 正中线上触诊肝脏左叶。 检查肝颈静脉反流时,将手放在受检者右上腹部用力压 10s 或更长,如有颈静脉明显扩张而停止加压后迅速下降至少 4cm 水柱为阳性。 检查胆囊触痛时,左手掌面平放于受检者右胸下部,以拇指指腹勾压于右季肋 下胆囊点处,请受检者缓慢深吸气若受检者感到疼痛并突然终止吸气即为阳性。 双手法触诊脾脏时,左手掌置于左胸下第 9 至第 11 肋处,右手平放于腹部, 指尖方向大致与左肋弓垂直迎触脾脏, 如未能触及脾脏嘱受检者右侧卧位再触诊 脾脏。 常用左手从后面托起左右后腰部并向前推用右手平放于左右后腰部,并随 受检者深呼吸像后上方深部触诊肾脏。检查腹部痛觉时,请受检者闭眼迅速的用 牙签钉刺腹壁上中下各壁皮肤,令受检者做出反应,观察其反应,注意双侧及上 下比较。 检查腹壁反射时, 用钝头竹签按上中下三个部位自外向内轻划腹壁皮肤, 可见相应部位的腹壁肌肉收缩。 上肢: 充分暴露上肢,检查两侧上肢是否对称、皮肤色泽、肌肉和关节形状,检查双 手及指甲,有无杵状指、发绀,用手指轻压受检者指甲末端,观察有无红白交替 现象的毛细血管搏动。 检查指间关节和掌指关节时,用拇指和示指逐个按捏各指 间关节侧面、掌面和背面,检查指关节运动,展开手指弯曲成爪状、握拳、拇指 对掌运动, 检查远端肌力时要求受检者紧握检查者两手指然后用力回抽,注意对 比两侧肌力。触诊双侧腕关节,检查腕关节运动时请受检者主动背、伸、展、曲, 也可嘱受检者主动合掌,双手掌肌手指紧贴,观察对比两腕充分背、伸直角度, 再令其双手背贴近, 对比双腕掌曲直角度。 检查者用手握住前臂并请受检者屈肘, 另一手拇指和其余四指触摸鹰嘴、髁状凸及周围组织,触诊滑车上淋巴结时,在 肱骨内上髁上方 2-3cm,上臂内侧肌沟内自上而下滑动触摸,请受检者主动屈曲 双肘关节并对抗阻力做屈肘对比双侧肌力是否一致。暴露肩部,视诊肩部外形, 触诊肩关节及其周围,然后请受检者双手触及对侧耳朵,以检查肩关节前屈、外 展、及外旋运动。 嘱受检者闭眼,用牙签轻刺双手背、前臂、上臂,令受检者做出反应注意双侧 及上下疼痛的程度。 检查肱二头肌反射时,拇指置于肱二头肌肌腱上,然后用叩诊锤叩击拇指,观 察前臂有无屈曲。 检查肱三头肌反射时,叩击鹰嘴及上方的肱三头肌肌腱,观察前臂有无伸展。 检查桡反射时,叩击桡骨颈凸,观察前臂有无屈曲和璇后运动。 检查 Hoffman 征时,中指及示指夹持受检者的中指,稍向上提,使腕关节背伸 拇指迅速弹刮中指指甲。 下肢: 正确暴露双下肢,遮盖好腹部和会阴部,观察双下肢长度、周径、对称性、皮 肤色泽,仔细触诊腹股沟区注意有无肿块、疝等,触摸腹股沟韧带下方横组,沿 大隐静脉排列的纵组,检查者可在髂前上棘和耻骨连线的中点处触摸股动脉搏 动,注意双侧对比。 检查髋关节旋转运动时,应将受检者膝、髋各屈曲 90 度,向外旋转其组为髋 关节内旋运动,向内旋转其组为髋关节外旋运动。 检查双下肢肌力时,嘱受检者对抗阻力曲髋、伸膝,注意双侧对比,触摸膝关 节前后和两侧,如怀疑关节腔内有积液,应检查浮髌实验,一手压迫髌上囊,另 一手拇指和其余指分别固定关节下方两侧,用示指反复按压髌骨数次。 检查膝关节屈曲运动时,请受检者主动屈膝,观察其活动范围。 检查髌阵挛时, 用拇指和示指捏住髌骨上缘,用力向远端方向推动数次然后保 持适度推力,触摸踝关节前后,跟腱及两侧注意有无肿痛。 在胫前内侧用拇指深压皮肤至少 5s,移去拇指后观察有无压陷性水肿。触摸踝 关节前方第一、 第二趾骨间的足背动脉,检查者将双手置于受检者足背和足底请 受检者对抗阻力做背屈和趾屈运动,请受检者足底朝向中线内翻,然后背离中线 外翻, 请受检者双足不动仅足趾主动向上向下做伸趾、 屈趾运动。 嘱受检者闭眼, 检查者用牙签轻刺双下肢上中下各部,令受检者做出反应或观察其反应。首先给 受检者示范和为足趾向上或向下,然后请受检者闭目,用拇指和示指夹住足趾两 侧并请受检者说出足趾位置。 检查膝反射时, 检查者用左手在腘窝处托起双下肢, 右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌肌腱,注意小腿伸展运动及强度。检查跟腱 反射,一手托住受检者足掌,另一手用叩诊锤轻叩跟腱,反射引出表现为踝关节 跖屈。检查踝阵挛时,手指握住受检者足掌前端,用力使踝关节背屈。检查趾反 射时,用叩诊锤柄沿足底外侧由后向前划至小趾掌关节处再转向拇趾侧。 检查 Oppenheim 征,用拇指和示指沿胫骨前缘用力向下滑压。 检查 Kernig 征,先将一侧髋关节屈曲直角,再用手抬高小腿。 检查 Brudzinski 征,一手托受检者枕部,一手置于受检者胸前,然后使头部前 屈。 检查 Laseque 征,一手置于膝关节上使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起。 共济运动、步态与腰椎运动: 请受检者站立,指鼻实验,睁眼,嘱受检者上肢伸直平举,用示指反复触摸自 己的鼻尖,先慢后快,注意运动是否协调和双侧对比。请受检者闭眼后重复上述 动作。 请受检者做快速旋前旋后动作,观察拮抗肌群的协调情况。 检查 Romberg 征,请受检者双足并拢,两臂向前伸平,手掌向下先睁眼站立 数秒,然后闭眼。 请受检者在室内走动,双臂自然摆动,观察其行走姿态。 让受检者主动弯腰,观察屈腰程度;让受检者主动伸腰,观察后伸程度;检查 者固定受检者的髋部,让其主动向左右两侧弯腰,请受检者向左右两侧旋转,观 察其旋转程度。 检查完毕,谢谢。

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